Atelektasis

Definisi Atelektasis berasal dari bahasa Yunani, yaitu ateles dan ektasis, yang berarti pengembangan tidak sempurna. Atelektasis didefinisikan sebagai berkurangnya volume yang mempengaruhi sebagian atau seluruh bagian paru (kolaps). Kolaps ini dapat meliputi subsegmen paru atau seluruh paru. Atelektasis dapat terjadi pada wanita atau pria dan dapat terjadi pada semua ras. Atelektasis lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda daripada anak yang lebih tua dan remaja. (2) Atelektasis adalah penyakit restriktif akut yang umum terjadi, mencakup kolaps jaringan paru atau unit fungsional paru. Ateletaksis adalah ekspansi yang tidak sempurna paru saat lahir (ateletaksis neokatorum) atau kolaps sebelum alveoli berkembang sempurna, yang biasanya terdapat pada dewasa yaitu atelektasis didapat (acovired aeletacsis). Atelektasis (Atelectasis) adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus) atau akibat pernafasan yang sangat dangkal. Atelektasis adalah suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi paru berkembang atau sama sekali tidak terisi udara. Atelektasis paru adalah salah satu abnormalitas yang sering ditemukan pada pemeriksaan radiologis. Mengenali abnormalitas karena atelektasis pada foto x-ray dada adalah penting untuk mengetahui patologi yang mendasari. Radiograf akan menunjukkan suatu bayangan yang homogen dengan tanda pengempisan lobus. Secara patologik, hampir selalu ada pula kelainan-kelainan lain di samping tidak adanya udara daripada lobus dan posisi yang disebabkannya daripada dinding-dinding alveolar dan bronkhiolar. (3) Sebagai dasar gambaran radiologis pada atelektasis adalah pengurangan volume bagian paru baik lobaris, segmental atau seluruh paru, dengan akibat kurangnya aerasi sehingga memberi bayangan lebih suram (densitas tinggi) dengan penarikan mediastinum kearah atelektasis, sedangkan diafragma tertarik ke atas dan sela iga menyempit. (3) Dengan adanya atelektasis, maka bagian paru sekitarnya mengalami suatu enfisema kompensasi yang kadang-kadang begitu hebatnya sehingga terjadi herniasi hemithorak yang sehat kearah hemethorak yang atelectasis. (3) Menurut penelitian pada tahun 1994, secara keseluruhan terdapat 74,4 juta penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis. Di Inggris sekitar 2,1 juta penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis yang perlu pengobatan dan pengawasan secara komprehensif. Di Amerika serikat diperkirakan 5,5 juta penduduk menderita penyakit paru yang mengalami atelektasis. Di Jerman 6 juta penduduk. Ini merupakan angka yang cukup besar yang perlu mendapat perhatian dari perawat di dalam merawat klien dengan penyakit paru yang mengalami atelektasis secara komprehensif bio psiko sosial dan spiritual. (3) Penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis pertama kali di Indonesia ditemukan pada tahun 1971. Sejak itu penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980 seluruh propinsi di Indonesia. Sejak pertama kali ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat baik dalam jumlah maupun luas wilayah. Di Indonesia insiden terbesar terjadi pada 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24 (tahun 2002); dan 23,87 (tahun 2003). (3) Patofisiologi Atelektasis Setelah penyumbatan bronchial yang terjadi secara mendadak sirkulasi darah perifer akan diserap oleh udara dari alveoli, yang akan menyebabkan terjadinya kegagalan pernapasan dan penarikan kembali paru-paru dalam beberapa menit, hal ini tanpa disebabkan adanya infeksi. Paru-paru akan menyusut secara komplek. Dalam tingkat awal, perfusi darah paru-paru akan kekurangan udara yang menyebabkan hipoksemi arterial. Jika kapiler dan jaringan hipoksia mengakibatkan timbulnya transudat berupa gas dan cairan serta udem paru. Pengeluaran transudat dari alveoli dan sel merupakan pencegahan komplit kolaps dari atelektasis paru. Daerah sekitar paru-paru yang mengalami udem kompensata sebagian akan kehilangan volume. Bagaimanapun juga pada kasus kolaps yang luas, diafragma mengalami peninggian, dinding dada nyeri dan hal ini akan mempengaruhi perubahan letak hati dan mediastinum. Sesak yang terjadi merupakan variasi perubahan stimulus pusat respirasi dan kortek serebral. Stimulus berasal dari kemoreseptor yang terdapat daerah atelektasis luas yang menyebabkan tekanan O2 kurang atau berasal dari paru-paru dan otot pernapasan, dimana oksigen tidak terpenuhi dan penambahan kerja pernapasan. Kiranya aliran darah pada daerah yang mengalami atelektasis berkurang. Tekanan CO2 biasanya normal atau seharusnya turun sedikit dari sisa hiperventilasi parenkim paru-paru yang normal. (3) Etiologi Atelektasis Penyebab terbanyak dari atelektasis terbagi dua yaitu intrinsik dan ekstrinsik. 1.Penyebab intrinsik atelektasis adalah: Bronkus yang tersumbat, penyumbatan bisa berasal di dalam bronkus seperti tumor bronkus, benda asing, cairan sekresi yang massif. Dan penyumbatan bronkus akibat panekanan dari luar bronkus seperti tumor sekitar bronkus, kelenjar yang membesar. Peradangan intraluminar airway menyebabkan penumpukan sekret yang berupa mukus. Tekanan ekstra pulmonary, biasanya diakibatkan oleh pneumothorak, cairan pleura, peninggian diafragma, herniasi alat perut ke dalam rongga thorak, tumor thorak seperti tumor mediastinum. Paralisis atau paresis gerakan pernapasan, akan menyebabkan perkembangan paru yang tidak sempurna, misalkan pada kasus poliomyelitis dan kelainan neurologis lainnya. Gerak napas yang terganggu akan mempengaruhi lelancaran pengeluaran sekret bronkus dan ini akan menyebabkan penyumbatan bronkus yang berakhir dengan memperberat keadaan atelektasis. Hambatan gerak pernapasan oleh kelainan pleura atau trauma thorak yang menahan rasa sakit, keadaan ini juga akan menghambat pengeluaran sekret bronkus yang dapat memperberat terjadinya atelectasis. (3) 2.Penyebab ekstrinsik atelektasis: - Pneumothoraks - Tumor - Pembesaran kelenjar getah bening. - Pembiusan (anestesia)/pembedahan - Tirah baring jangka panjang tanpa perubahan posisi - Pernafasan dangkal - Penyakit paru-paru Macam-macam Atelektasis Ada beberapa tipe atelektasis, masing-masing memiliki karakteristik radiografi dan etiologi. Berdasarkan Faktor yang Menimbulkan 1. Atelektasis Neonatorum Banyak terjadi pada bayi prematur, di mana pusat pernapasan dalam otak tidak matur dan gerakan pernapasan masih terbatas. Faktor pencetus termasuk komplikasi persalinan yang menyebabkan hipoksia intrauterin. Pada autopsy, paru tampak kolaps, berwarna merah kebiruan, non crepitant, lembek dan alastis. Yang khas paru ini tidak mampu mengembang di dalam air. Secara histologis, alveoli mempunyai paru bayi, dengan ruang alveoli kecil yang seragam, dilapisi dindingin septa yang tebal yang tampak kisut. Epitel kubis yang prominem melaposi rongga alveoli dan sering terdapat edapan protein granular bercampur dengan debris amnion dan rongga udara. Atelektasi neonatorum pada sistem, gawat napas, telah di bahas disebelumnya. 2. Atelektasis Acquired atau Didapat Atelektasis pada dewasa, termasuk gangguan intratoraks yang menyebabkan kolaps dari ruang udara, yang sebelumnya telah berkembang. Jadi terbagi atas atelektasis absorpsi, kompresi, kontraksi dan bercak. Istilah ini banya menyangkut mechanisme dasar yang menyebabkan paru kolaps atau pada distribusi dari perubahan tersebut. Atelektasis absorpsi terjadi jika saluran pernapasan sama sekali tersumbat sehingga udara tidak dapat memasuki bagian distal parenkim. Udara yang telah tersedia secara lambat laun memasuki aliran darah, disertai dengan kolapsnya alveoli. Tergantung dari tingkat obstruksi saluran udara, seluruh paru, merupakan lobus yang lengkap, atau bercak segmen dapat terlibat. Penyebab tersering dari kolaps absorbsi adalah abstruksi bronchus oleh suatu sumbatan mucus. Hal ini sering terjadi pasca operasi. Asma bronchial, bronkiektasis dan bronchitis akut serta kronis, dapat pula menyebabkan obstruksi akut serta kronis. Dapat pula menyebabkan obstruksi akut serta kronis, dapat pula menyebabkan obstruksi karena sumbatan bahan mukopurulen. Kadang-kadang obstruksi disebabkan oleh aspirasi benda asing atau bekuan darah, terutama pada anak atau selama operasi rongga mulut atau anestesi. Saluran udara dapat juga ter sumbat oleh tumor, terutama karsinoma bronkogenik dengan pembesaran kelenjar getah bening (seperti pada tuberculosis, contohnya) dan oleh aneurisma pembuluh darah. Atelektasis kompresi paling sering dihubungkan dengan penimbunan cairan darah atau udara dalam kavum pleura, yang secara mekanis menyebabkan kolaps paru di sebelahnya. Ini adalah kejadian yang sering pada efusi pleura dari penyebab apa pun, namun mungkin yang paling sering dihubungkan dengan hidrotoraks pada payah jantung kongesti. Pneumotoraks dapat juga menyebabkan atelektasis kompresi pada penderita dengan tirah baring dan penderita denan asites, atelaktasis basal menyebabkan posisi diafragma yang lebih tinggi. Atelektasis kontraksi terjadi bila perubahan fibrosis pada paru dan pleura yang menghambat ekspensi dan meningkatkan daya pegas pada ekspirasi. Atelektasis bercak bearti adanya daeah kecil-kecil dari kolaps paru, sepeti terjadi pada obstruksi bronkioli yang multiple karena sekresi atau eksudat pada kedua sindrom gawat napas orang dewasa dan bayi. Pada sebagian kecil kasus, atelektasis terjadi karena patogenesis tertentu yang menyertai jelas pada dinding dada. Atelektasis didapat (acquired) dapat akut atau kronis. Biasanya timbul karena sumbatan mucus yang relatif akut, yang menjadi manifest karena mendadak timbul sesak napas. Memang peristiwa sesak napas akut dalam 48 jam setelah satu prosedur pembedahan, hampir selalu didiagnosis sebagai atelektasis. Yang penting adalah atelektasis dapat didiagnosis dini dan terjadi reekspensi yang tepat dari paru yang terkena, karena perenkim yang kolaps amit peka terhadap infeksi yang menunggagi. Atelektasis persisten segmen paru mungkin merupakan bagian penting untuk terjadinya karsinoma bronkogenik yang diam-diam. (3) Berdasarkan luasnya atelektasis 1. Massive atelectase, mengenai satu paru 2. Satu lobus, percabangan main bronchus Gambaran khas yaitu inverted S sign → tumor ganas bronkus dengan atelektase lobus superior paru. 3. Satu segmen → segmental atelectase Platelike atelectase, berbentuk garis Misal : Fleischner line → oleh tumor paru Bisa juga terjadi pada basal paru → post operatif Berdasarkan lokasi atelektasis 1. Atelektasis lobaris bawah: bila terjadi dilobaris bawah paru kiri, maka akan tersembunyi dibelakang bayangan jantung dan pada foto thorak PA hamya memperlihatkan diafragma letak tinggi. 2. Atelektasis lobaris tengah kanan (right middle lobe). Sering disebabkan peradangan atau penekanan bronkus oleh kelenjar getah bening yang membesar. 3. Atelektasis lobaris atas (upper lobe): memberikan bayangan densitas tinggi dengan tanda penarikan fissure interlobaris ke atas dan trakea ke arah atelektasis. 4. Atelektasis segmental: kadang-kadang sulit dikenal pada foto thoraj PA, maka perlu pemotretan dengan posisi lain seperti lateral, miring (obligue), yang memperlihatkan bagian uang terselubung dengan penarikan fissure interlobularis. 5. Atelektasis lobularis (plate like/atelektasis local). Bila penyumbatan terjadi pada bronkus kecil untuk sebagian segmen paru, maka akan terjadi bayangan horizontal tipis, biasanya dilapangan paru bawah yang sering sulit dibedakan dengan proses fibrosis. Karena hanya sebagian kecil paru terkena, maka biasanya tidak ada keluhan. 6. Atelektasis pada lobus atas paru kanan. Kolaps pada bagian ini meliputi bagian anterior, superior dan medial. Pada foto thorak PA tergambarkan dengan fisura minor bagian superior dan mendial yang mengalami pergeseran. Pada foto lateral, fisura mayor bergerak ke depan, sedangkan fisura minor dapat juga mengalamai pergeseran ke arah superior. (3) Atelektasis dibagi secara fisiologis menjadi obstruktif dan nonobstruktif. (2) Atelektasis Obstruktif Adalah tipe yang sering dan timbul karena reabsorbsi gas dari alveoli ketika hubungan antara alveoli dan trakea tertutup. Obstruksi dapat timbul pada bronkus besar maupun kecil. Penyebabnya antara lain benda asing, tumor, dan mucus. Kecepatan timbulnya atelectasis dan penyebarannya tergantung beberapa faktor, termasuk pemanjangan ventilasi kolateral dan komposisi gas yang diinspirasi. Obstruksi bronkus lobaris akan menyebabkan atelectasis lobar, sedangkan obstruksi pada bronkus segmental akan menyebabkan atelectasis segmental. Karena ventilasi kolateral tidak melibatkan lobus atau antar segmen, bentuk atelectasis tergantung ventilasi kolateral, karena adanya porus Kohn dank anal Lambert. (2) Atelektasis Non Obstruktif Atelektasis nonobstruktif dapat disebabkan karena hilangnya hubungan antara pleura visceral dan parietal, kompresi, hilangnya surfactant, dan penggantian jaringan parenkim oleh luka atau penyakit infiltrative. (2) Atelektasis relaksasi atau atelektasis pasif terjadi ketika efusi pleura atau pneumothorak mengeliminasi hubungan antara pleura parietal dan visceral. Secara umum, elastisitas paru tetap membuat bentuk meskipun volume berkurang. Lobus yang berbeda juga berfungsi berbeda, misalnya lobus medius dan inferior menjadi lebih kolaps dibandingkan lobus superior bila ada efusi pleura, sedangkan lobus superior lebih dipengaruhi oleh pneumothorak. (2) Atelektasis kompresi timbul akibat adanya lesi pada thorak yang menekan paru dan memaksa udara keluar dari alveoli. Mekanismenya sama dengan atelectasis relaksasi. (2) Atelektasis adhesive timbul akibat defisiensi surfaktan. Surfaktan menurunkan tegangan permukaan alveoli, sehingga akan mengurangi kemungkinan untuk kolaps. Penurunan produksi atau inaktivasi surfaktan mengakibatkan instabilitas alveolar dan menyebabkan kolaps. Keadaan ini dapat ditemukan pada ARDS. (2) Atmosfir terdiri atas nitrogen 78% dan oksigen 21%. Karena oksigen mengalami pertukaran gas di membrane alveoli dan kapiler, nitrogen adalah komponen utama untuk pengembangan alveoli. Bila nitrogen di alveoli digantikan oleh oksigen dalam jumlah besar, oksigen akan diabsorbsi kedalam darah dan mengurangi volume alveoli, sehingga alveoli akan kolaps dan disebut sebagai absorbtion atelectasis. (3) Manifestasi Klinis Atelektasis Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak nafas yang ringan. Penderita sindroma lobus medialis mungkin tidak mengalami gejala sama sekali, walaupun banyak yang menderita batuk-batuk pendek. Gejalanya bisa berupa: gangguan pernafasan, nyeri dada, batuk. Jika disertai infeksi, bisa terjadi demam dan peningkatan denyut jantung, kadang-kadang sampai terjadi syok (tekanan darah sangat rendah), saturasi rendah, dan akhirnya sianosis bila penanganan terlambat. (3) Gejala klinis sangat bervariasi, tergantung pada sebab dan luasnya atelektasis. Pada umumnya atelektasis yang terjadi pada penyakit tuberculosis, limfoma, neoplasma, asma dan penyakit yang disebabkan infeksi misalnya bronchitis, bronkopmeumonia, dan lain-lain jarang menimbulkan gejala klinis yang jelas, kecuali jika ada obstruksi pada bronkus utama. Jika daerah atelektsis itu luas dan terjadi sangat cepat akan terjadi dipsneu dengan pola pernapasan yang cepat dan dangkal, takikardi dan sering sianosis, temperatur yang tinggi, dan jika berlanjut akan menyebabkan penurunan kesadaran atau syok. Pada perkusi redup dan mungkin pula normal bila terjadi emfisema kompensasi. Pada atelektasis yang luas, atelektasis yang melibatkan lebih dari satu lobus, bising nafas akan melemah atau sama sekali tidak terdengar, biasanya didapatkan adanya perbedaan gerak dinding thorak, gerak sela iga dan diafragma. Pada perkusi mungkin batas jantung dan mediastinum akan bergeser, letak diafragma mungkin meninggi. (3) Gambaran Radiologis Paru dapat dikatakan mengalami atelektasis bilamana seluruh/ sebagian paru-paru mengempis, akan ada suatu bayangan homogen pada belah itu, dengan jantung dan trakhea beranjak ke jurusan itu dan diafragma terangkat. Bilamana hanya satu lobus yang atelaktasis disebabkan oleh penyumbatan bronkhial, mungkin kelihatan dua kelainan yang karakteristik. Kelainan pertama adalah suatu bayangan yang homogen daripada lobus yang kempis itu sendiri, yang akan menempati ruangan yang lebih kecil daripada bilamana ia berkembang sama sekali. Suatu lobus kanan atas yang kempis akan kelihatan sebagai suatu daerah yang opak pada puncak, dengan batas tegas yang bersifat konkaf di bawahnya di dekat klavikula yaitu yang diakibatkan oleh fisura horizontalis yang terangkat. Lobus kiri atas bilamana kempis biasanya mencakup lingula, dan bayangan yang diakibatkannya adalah lebih tidak tegas tanpa batas bawah yang tegas. Akan tetapi pada proyeksi lateral akan kelihatan suatu bayangan berbentuk lidah dengan puncaknya dekat diafragma; di sebelah anterior, ini mungkin sampai kepada sternum, atau mungkin dipisahkan oleh suatu daerah yang translusen yang disebabkan oleh paru-paru kanan yang menyelip diantaranya dan sternum di sebelah posterior bayangan itu mempunyai batas yang tegas dengan batas konkaf yang disebabkan oleh fisura besar yang terdesak ke depan. Suatu lobus tengah akan menyebabkan suatu bayangan yang sangat tidak tegas pada proyeksi anterior, akan tetapi mungkin mengaburkan batas daripada jantung kanan, pada proyeksi lateral ia akan kelihatan sebagai suatu bayangan berbentuk pita yang membujur dari hilus ke angulus sterno-diafragmatikus. Batas atasnya yang tegas dibentuk oleh fisura horizontalis yang terdekat, sedangkan batas belakangnya yang konkaf oleh fisura mayor yang terdesak ke depan. Lobus bawah yang kempis menyebabkan suatu bayangan berbentuk segitiga, dengan batas lateral yang tegas yang membujur ke bawah dan keluar dari daerah hilus ke diafragma. Oleh karena ia biasanya terletak di belakang bayangan jantung, ia hanya dapat dilihat bilamana radiograf adalah baik. Pada proyeksi lateral bayangan mungkin kabur sekali, akan tetapi biasanya kehadirannya memberikan tiga gambar; vertebrae torakalis di sebelah bawah akan kelihatan lebih berwarna abu-abu daripada hitam daripada vertebrae di sebelah tengah; bagian posterior daripada bayangan diafragma kiri akan tidak dapat dilihat; dan akhirnya, daerah vertebrae bawah di belakang bayangan jantung akan kurang hitam daripada daerah translusen di belakang sternum. Gejala-gejala karakteristik lainnya adalah konsekuensi daripada bayangan-bayangan vaskuler menjadi kabur di dalam opasitas umum daripada lobus yang tidak mengandung udara, sedangkan bayangan pembuluh-pembuluh darah di dalam lobus yang lain adalah lebih memencar oleh karena ia mengisi suatu volume yang lebih besar. Pembuluh-pembuluh darah hilus pada sebelah yang terkena penyakit akan menunjukkan suatu konveksitas lateral dan bukan suatu konkafitas seperti dalam keadaan normal pada tempat dimana grup daripada lobus atas bertemu dengan arteria basalis di samping itu, hilus akan menjadi lebih kecil daripada di sebelah yang lain, sedangkan pembuluh-pembuluh darah paru-paru akan lebih memencar sehingga per unit daerah akan kelihatan lebih sedikit daripada di sebelah yang lain (normal). Hanya akan ada sedikit atau sama sekali tidak ada translusensi yang relatif, oleh karena aliran kapiler bertambah besar, sedangkan pendesakan trakhea atau peninggian diafragma biasanya sedikit dan jantung beralih hanya sedikit ke jurusan lobus yang kempis yaitu pada kolaps daripada lobus bawah, atau yang lebih sering sama sekali tidak pada kolaps daripada lobus atas. (3) Pneumothorak spontan menampakkan kondisi klinis yang sama dengan atelektasis, tapi pada pemeriksaan klinis, perkusi hipersonor, jantung dan mediastinum terdorong ke sisi lain dan juga ditambahkan x-ray. (2) Atelectasis pada ukuran yang signifikan menghasilkan hypoxemia yang dapat diukur pada pemeriksaan gas darah. Evaluasi gas darah menunjukkan selain hipoksemia, level PaCO2 biasanya normal atau rendah sebagai akibat peningkatan ventilasi. (2) Penatalaksanaan Pengobatan atelektasis didasarkan pada etiologi penyakit. Namun demikian pencegahan adalah faktor terpenting. Terapi yang mendasar adalah mobilisasi dini dan perubahan posisi yang sering pada pasien tirah baring atau pasien pascaoprasi. Napas dalam dengan teratur penting karena pada pasien ini umunya terjadi penurunan kesadaran akibat pengaruh anestesi, penurunan mobilitas, dan nyeri. Bronchodilator dan mukolitik, jika diindikasikan, dan fisioterapi dada akan sangat membantu, ventilasi yang adekuat dapat ditingkatkan dengan perubahan posisi, batuk efektif, napas dalam, atau spirometri insentif. Terapi atelektasis tergantung penyebab. Pada atelectasis akut, termasuk kolaps postoperative, memerlukan pembersihan penyebab. (2) Ketika terdapat obstruksi mekanis bronchus tetapi batuk atau suction tidak berhasil, harus dilakukan bronkoskopi. Terapi atelektasis antara lain: 1. Menempatkan pasien untuk berbaring pada sisi yang sehat untuk mengembangkan paru yang kolaps 2. Memberikan fisioterapi dada 3. Clapping (perkusi) untuk melepaskan sumbatan mucus di jalan napas 4. Menganjurkan pasien untuk batuk dan napas dalam 5. Menggunakan terapi aerosol untuk membuka jalan napas 6. Menggunakan ventilator mekanis untuk meningkatkan tekanan positif di jalan napas dan membersihkan cairan (PEEP) (2,4) Hipoksemia berat berhubungan dengan distress napas berat sehingga mengarah pada intubasi dan support mekanis. Intubasi tidak hanya memberikan oksigenasi dan support ventilasi, tetapi juga memberikan akses untuk suction jalan napas dan memfasilitasi bronkoskopi bila diperlukan. Tekanan positif dan tidal volume yang besar membantu mengembangkan kembali segmen paru yang kolaps. (2) Daftar Pustaka 1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, 4th Edition USA: McGraw-Hill Companies, Inc; 2006. 2. Tarun Madappa MM. emedicine. [Online].; 2012 [cited 2012 12 12. Available from: http://www.emedicine.com. 3. White GC. Basic Clinical Lab Competencies for Respiratory Care, 4th ed. In.: Delmar Cengage Learning; 2002. p. 230. 4. Barker A. Bronchiectasis, atelactasis, cysts, and localized lung disorders. In Goldman L AD. Cecil Medicine, 23rd ed. Philadelphia: Pa: Saunders Elsevier; 2007.